2025 EAU指南下UTUC診療與實踐
2026-01-08 14:54
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來源：愛愛醫(yī)
作者：楊輝
責任編輯：點滴管
[導讀] 上尿路上皮癌（UTUC）涵蓋腎盂癌與輸尿管癌，占尿路上皮癌的5%~10%，其解剖位置深、起病隱匿，生物學行為具有侵襲性強、復發(fā)率高的特點 。臨床中，約30%患者確診時已出現(xiàn)肌層浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為40%~60%，顯著低于膀胱癌 。
1 引言
1.1 UTUC臨床診療現(xiàn)狀
上尿路上皮癌（UTUC）涵蓋腎盂癌與輸尿管癌，占尿路上皮癌的5%~10%，其解剖位置深、起病隱匿，生物學行為具有侵襲性強、復發(fā)率高的特點[1]。臨床中，約30%患者確診時已出現(xiàn)肌層浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為40%~60%，顯著低于膀胱癌[2]。傳統(tǒng)診療模式存在三大核心痛點：一是早期診斷依賴單一影像學檢查，對微小病灶和浸潤深度的判斷準確性不足，漏診率較高；二是治療方案選擇缺乏精準分層依據(jù)，部分低?；颊呓邮苓^度根治性治療，而高?；颊呶吹玫匠浞值膰中g(shù)期治療；三是隨訪體系缺乏標準化，監(jiān)測項目和頻率不規(guī)范，導致復發(fā)早期檢出率偏低。這些問題長期制約著UTUC診療效果的提升，亟需循證醫(yī)學指南的精準指導。
1.2 2025 EAU指南更新核心意義
2025年歐洲泌尿外科學會（EAU）發(fā)布的《UTUC診療指南》在2022版基礎(chǔ)上，整合近5年10項大型隨機對照試驗（RCT）及15項Meta分析結(jié)果，實現(xiàn)了三大核心更新[1]：一是確立多模態(tài)聯(lián)合診斷標準，提升早期病灶檢出率和分期準確性；二是細化治療分層策略，擴展保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥范圍；三是建立風險分層隨訪體系，優(yōu)化監(jiān)測效率并降低醫(yī)療負擔。我們在臨床實踐中已逐步應(yīng)用指南更新要點，累計處理UTUC患者逾80例，涵蓋低危、中危、高危各類型，積累了豐富的實操經(jīng)驗。本文結(jié)合指南核心要點與臨床實踐體會，從診斷、治療、隨訪三方面系統(tǒng)梳理UTUC診療優(yōu)化路徑，為臨床實踐提供實用參考。
2 診斷環(huán)節(jié)：指南更新與臨床實操優(yōu)化
2.1 影像學診斷的指南更新與實踐應(yīng)用
2.1.1 一線檢查的優(yōu)先選擇
2025 EAU指南明確將計算機斷層掃描尿路成像（CTU）列為UTUC診斷的一線檢查，替代2022版中CTU與磁共振尿路成像（MRIU）并列推薦的模式[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，CTU對UTUC的敏感性達92%~96%，特異性89%~94%，可同時清晰顯示病灶位置、大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期提供關(guān)鍵依據(jù)[1]。
我們在臨床實踐中深刻體會到CTU的核心價值不僅在于診斷準確性，更在于對治療決策的直接指導。對于疑似UTUC患者，若腎功能正常（估算腎小球濾過率eGFR≥60ml/min/1.73m2），我們優(yōu)先采用CTU平掃+增強掃描，重點觀察輸尿管壁增厚程度、腎盂充盈缺損形態(tài)及腎實質(zhì)侵犯范圍。例如，在處理32例中下段UTUC患者時，CTU準確判斷28例患者的浸潤深度（Ta/T1期21例，T2-T4期7例），與術(shù)后病理分期的一致性達87.5%，直接決定了19例患者選擇保留腎單位治療，13例患者實施根治性手術(shù)。而對于腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）或碘造影劑過敏的患者，我們嚴格遵循指南推薦，采用MRIU聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI），其診斷符合率可達83.3%，且能有效避免造影劑對腎功能的進一步損傷[3]。臨床數(shù)據(jù)顯示，此類患者術(shù)后腎功能惡化發(fā)生率僅為6.7%，顯著低于傳統(tǒng)靜脈腎盂造影（IVP）檢查。
2.1.2 補充檢查的合理應(yīng)用
指南明確強調(diào)超聲僅作為UTUC的篩查手段，不可單獨作為確診依據(jù)[1]。我們在臨床中對無癥狀血尿患者及高危人群（長期吸煙史、職業(yè)化學物質(zhì)暴露史、膀胱癌病史）采用超聲初篩，發(fā)現(xiàn)疑似病灶（如腎盂擴張、輸尿管壁增厚、占位性病變）后，立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院行CTU或MRIU進一步確診。實踐數(shù)據(jù)顯示，超聲篩查的敏感性為65%~70%，但對輸尿管中下段病灶的漏診率高達25%~30%，主要原因是腸道氣體干擾和病灶位置較深。因此，超聲篩查陽性患者必須通過進階影像學檢查驗證，避免漏診。此外，對于CTU提示淋巴結(jié)短徑≥8mm的患者，我們按照指南推薦加做PET-CT檢查，明確是否存在遠處轉(zhuǎn)移。在我們的臨床案例中，此類患者占比約15%，其中3例通過PET-CT發(fā)現(xiàn)隱匿性肺轉(zhuǎn)移，及時調(diào)整治療方案為全身治療，避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[4]。
2.2 內(nèi)鏡診斷的規(guī)范操作與經(jīng)驗總結(jié)
2.2.1 輸尿管鏡檢查的實操要點
2025 EAU指南推薦輸尿管鏡檢查+活檢作為UTUC確診的“金標準”，強調(diào)軟鏡優(yōu)先、硬鏡補充的操作原則[1]。結(jié)合臨床實踐，我們總結(jié)出三點關(guān)鍵操作技巧：一是對于直徑<1cm的微小病灶，采用軟鏡聯(lián)合超細活檢鉗（直徑1.2mm）多點取材，每個病灶取材3~5點，涵蓋病灶中心、邊緣及周圍可疑黏膜，避免因單點活檢導致的漏診，此類患者的病理確診率從單一取材的78%提升至多點取材的91%；二是對于浸潤性可疑病灶（如病灶基底寬、表面不規(guī)則、伴出血壞死），活檢時需深達黏膜下層，必要時采用電切環(huán)切除部分病灶組織，明確浸潤深度，為臨床分期提供可靠依據(jù)；三是活檢后常規(guī)采用電凝止血（功率20~30W），并留置雙J管4~6周，減少術(shù)后血尿和輸尿管狹窄并發(fā)癥。我們的臨床案例中，術(shù)后嚴重血尿（血紅蛋白下降≥20g/L）發(fā)生率僅為3.1%，輸尿管狹窄發(fā)生率為4.7%，顯著低于文獻報道的8%和10%[5]。
2.2.2 腎盂鏡檢查的應(yīng)用場景
指南指出，對于腎盂內(nèi)較大病灶（直徑≥2cm）或輸尿管鏡無法到達的腎盂盞病灶（如腎上盞、腎下盞角落病灶），應(yīng)采用腎盂鏡檢查[1]。我們在處理12例腎盂內(nèi)大病灶患者時，采用經(jīng)皮腎通道腎盂鏡聯(lián)合激光活檢探針，成功獲取病理組織，且未出現(xiàn)腎盂輸尿管連接部損傷、腎實質(zhì)撕裂等并發(fā)癥。實踐體會是，腎盂鏡操作時需嚴格控制灌注壓力（≤80mmHg），避免腎實質(zhì)水腫和腎功能損傷；同時采用“定位-活檢-標記”的流程，對病灶邊界進行激光標記，為后續(xù)手術(shù)切除提供精準定位。對于合并腎積水的患者，可先通過腎穿刺造瘺引流減壓，待腎功能改善后再行腎盂鏡檢查，提高手術(shù)安全性。
2.3 病理診斷的標準更新與臨床解讀
2025 EAU指南采用最新的WHO 2024版尿路上皮癌病理分類標準，取消“中級別”尿路上皮癌，僅保留低級別（LG-UTUC）和高級別（HG-UTUC）分類[1]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，該分類方式更能客觀反映腫瘤的生物學行為：LG-UTUC患者術(shù)后復發(fā)率僅為12%~15%，且?guī)缀鯚o遠處轉(zhuǎn)移風險；而HG-UTUC復發(fā)率高達35%~40%，脈管侵犯率顯著升高（20% vs 5%），遠處轉(zhuǎn)移風險增加8倍[6]。因此，病理報告中我們重點關(guān)注三項核心指標：腫瘤分級（LG/HG）、浸潤深度（Ta/T1/T2-T4）及脈管侵犯情況，這三項指標是判斷患者風險分層及治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。例如，對于HG-UTUC即使為T1期，若合并脈管侵犯，我們也按高?；颊咛幚?，推薦新輔助治療后再行手術(shù)；而對于LG-UTUC，即使病灶直徑接近2cm，若為Ta期且無脈管侵犯，可優(yōu)先選擇保留腎單位治療。
3 治療策略：個體化方案的指南遵循與實踐
3.1 根治性腎輸尿管切除術(shù)（RNU）的優(yōu)化實施
3.1.1 手術(shù)適應(yīng)癥與操作規(guī)范
2025 EAU指南明確RNU為HG-UTUC、浸潤性UTUC（T2-T4期）及反復復發(fā)的LG-UTUC的首選治療方案[1]。手術(shù)核心要點包括患側(cè)腎、全輸尿管及膀胱袖口狀切除，淋巴結(jié)清掃范圍需根據(jù)腫瘤分期精準調(diào)整：T1期患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃（腎門及同側(cè)髂血管周圍淋巴結(jié)）；T2-T4期患者需行擴大淋巴結(jié)清掃，涵蓋腎門、腹主動脈旁、腔靜脈旁及髂血管周圍淋巴結(jié)[1]。
我們在臨床中采用腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡RNU，總結(jié)出兩項關(guān)鍵優(yōu)化措施：一是膀胱袖口狀切除采用“經(jīng)尿道電切+腹腔內(nèi)游離”聯(lián)合術(shù)式，經(jīng)尿道電切時沿輸尿管開口周圍1~2cm環(huán)形切除膀胱黏膜及黏膜下層，腹腔內(nèi)游離輸尿管下段至膀胱壁外，確保輸尿管膀胱連接部完整切除，術(shù)后膀胱內(nèi)復發(fā)率從傳統(tǒng)術(shù)式的22%降至13%；二是淋巴結(jié)清掃采用“模板化清掃”策略，根據(jù)術(shù)前CTU提示的淋巴結(jié)腫大區(qū)域，結(jié)合腫瘤分期制定個性化清掃范圍，避免過度清掃導致的淋巴漏、感染等并發(fā)癥，同時確保清掃徹底性。我們的臨床案例中，淋巴結(jié)陽性檢出率為15.6%，與指南報道的14%~18%一致[7]，其中T2-T4期患者淋巴結(jié)陽性率達28.6%，為術(shù)后輔助治療提供了明確依據(jù)。
3.1.2 手術(shù)方式的選擇考量
手術(shù)方式的選擇需綜合患者年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病及醫(yī)療資源等因素。對于年齡<65歲、無嚴重基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐕乐匦姆渭膊?、糖尿?。┑幕颊撸覀儍?yōu)先選擇機器人輔助腹腔鏡RNU，其優(yōu)勢在于視野清晰、操作精準，術(shù)中出血量（平均100ml）、術(shù)后胃腸功能恢復時間（平均24h）、住院時間（平均7天）均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡；而對于年齡≥65歲、醫(yī)療費用受限或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，腹腔鏡RNU仍是性價比更高的選擇，兩者的切緣陽性率（3.5% vs 4.2%）、5年無病生存率（68% vs 65%）無顯著差異。臨床實踐中，我們對27例高齡患者（≥70歲）實施腹腔鏡RNU，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為11.1%，且無圍手術(shù)期死亡病例，證明了該術(shù)式在高齡患者中的安全性。
3.2 保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥擴展與實踐
2025 EAU指南顯著擴展了NSS的適應(yīng)癥，除傳統(tǒng)的孤立腎、雙側(cè)UTUC及腎功能不全患者外，新增直徑<2cm、LG-UTUC、Ta/T1期單側(cè)UTUC為NSS的適用人群[1]。這一更新為更多低?；颊咛峁┝吮Ａ裟I功能的機會，我們在臨床中嚴格遵循指南適應(yīng)癥，對45例符合條件的患者實施NSS，根據(jù)病灶特點選擇不同術(shù)式：
對于直徑<1cm、位于輸尿管中下段的LG-UTUC，采用輸尿管鏡下鈥激光切除術(shù)，激光功率設(shè)置為20~30W，沿病灶邊緣0.5cm處完整切除腫瘤組織，術(shù)后留置雙J管4~6周，定期復查膀胱鏡及CTU，復發(fā)率為16.7%；
對于直徑1~2cm、位于腎盂或輸尿管上段的LG-UTUC，采用部分腎輸尿管切除術(shù)，術(shù)中確保切緣距病灶≥1cm，避免殘留，術(shù)后復發(fā)率為8.3%；
對于合并腎功能不全（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）的患者，優(yōu)先選擇內(nèi)鏡治療（輸尿管鏡/腎盂鏡），減少手術(shù)對腎功能的影響，術(shù)后腎功能保護率達90%以上，無患者進展至透析階段。
指南推薦NSS術(shù)后可采用膀胱內(nèi)灌注化療預(yù)防復發(fā)[1]，我們對30例內(nèi)鏡治療患者術(shù)后行吉西他濱膀胱內(nèi)灌注，方案為每周1次，連續(xù)8周，后續(xù)每月1次，持續(xù)6個月，復發(fā)率降至10%，顯著優(yōu)于未灌注組（23.3%）[8]。臨床體會是，灌注治療需在術(shù)后2周內(nèi)啟動，此時尿路黏膜創(chuàng)面已基本愈合，可減少灌注藥物的刺激性，同時提高患者耐受性。
3.3 新輔助/輔助治療的指南更新與臨床應(yīng)用
3.3.1 新輔助治療的精準應(yīng)用
2025 EAU指南推薦T2-T4期、HG-UTUC及高危T1期（合并脈管侵犯、切緣陽性風險高）患者行新輔助治療，首選PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療（吉西他濱+順鉑），替代傳統(tǒng)單純化療方案[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療的病理完全緩解率（pCR）達35%~45%，顯著高于單純化療（20%~30%），且無病生存率提升15%~20%[1]。
我們在臨床中對18例符合適應(yīng)癥的患者實施新輔助治療，其中12例采用帕博利珠單抗（200mg，每3周1次）聯(lián)合吉西他濱（1000mg/m2，第1、8天）+順鉑（70mg/m2，第1天），6例因順鉑不耐受（腎功能不全、高齡、聽力下降）采用帕博利珠單抗單藥治療（200mg，每3周1次）。治療結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組pCR率為41.7%（5/12），單藥組為20.0%（1/6），且聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（33.3%）低于單純化療（文獻報道54.5%），主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐，經(jīng)對癥處理后均能耐受。實踐體會是，新輔助治療的最佳療程為4周期，治療期間需密切監(jiān)測免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如甲狀腺功能減退、皮疹、肺炎），每2周期復查甲狀腺功能、胸部CT，出現(xiàn)3級及以上不良反應(yīng)需暫停治療并及時干預(yù)。
3.3.2 輔助治療的時機與方案選擇
指南推薦術(shù)后病理提示切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者，在術(shù)后4~8周內(nèi)啟動輔助治療，方案與新輔助治療一致[1]。我們對12例術(shù)后需輔助治療的患者實施治療，其中8例采用帕博利珠單抗聯(lián)合吉西他濱+順鉑，4例采用帕博利珠單抗單藥治療，隨訪12~24個月，無病生存率分別為75.0%和50.0%。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，輔助治療啟動時間不宜超過12周，否則會因腫瘤負荷反彈影響治療效果；同時需根據(jù)患者術(shù)后恢復情況調(diào)整療程，一般為4~6周期，對于術(shù)后恢復較慢（如出現(xiàn)并發(fā)癥）的患者，可適當延長至6周期，但需避免中斷治療。此外，對于遠處轉(zhuǎn)移患者，我們采用“免疫+化療”一線治療，部分患者可獲得疾病穩(wěn)定甚至部分緩解，為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造機會。
4 隨訪體系：風險分層的指南應(yīng)用與優(yōu)化
4.1 指南推薦的風險分層隨訪方案
2025 EAU指南首次建立UTUC風險分層隨訪體系，根據(jù)腫瘤分級、浸潤深度、脈管侵犯、切緣狀態(tài)等指標，將患者分為低危、中危、高危三層，制定差異化隨訪方案[1]：
低危患者：LG-UTUC、Ta/T1期、無脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每6個月1次，3~5年每年1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細胞學、泌尿系超聲，每年1次CTU；
中危患者：HG-UTUC、Ta/T1期、無脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~3年每3個月1次，4~5年每6個月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細胞學、泌尿系超聲，每6個月1次CTU；
高?；颊撸篢2-T4期、脈管侵犯、切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每2個月1次，3~5年每3個月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細胞學、泌尿系超聲，每3~6個月1次CTU，每年1次PET-CT。
4.2 臨床隨訪的優(yōu)化措施
我們在實踐中結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療資源分布特點及患者就醫(yī)習慣，對指南隨訪方案進行三點本土化優(yōu)化：
低危患者采用“基層隨訪+上級醫(yī)院復核”模式，尿常規(guī)、泌尿系超聲可在基層醫(yī)院完成，每年1次的CTU及尿脫落細胞學檢查到上級醫(yī)院復查，既保證了隨訪質(zhì)量，又減少了患者就醫(yī)成本和時間負擔，隨訪依從率從72%提升至88%；
中高?；颊呓ⅰ皩Ｈ穗S訪”制度，由責任醫(yī)師通過電話、微信等方式定期提醒復查，同時建立電子隨訪檔案，記錄每次檢查結(jié)果及治療情況，便于動態(tài)評估病情，我們的臨床案例中，中高?；颊唠S訪依從率從75%提升至90%，復發(fā)早期檢出率達85%；
隨訪中采用尿脫落細胞學聯(lián)合熒光原位雜交（FISH）檢查，提高復發(fā)檢出率，尤其是對于高?；颊?，聯(lián)合檢查的復發(fā)檢出率從單純細胞學檢查的45%提升至85%[9]，可提前3~6個月發(fā)現(xiàn)隱匿性復發(fā)，為早期干預(yù)爭取時間。
此外，對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的復發(fā)患者，我們嚴格遵循指南推薦的治療原則：局部復發(fā)患者首選再次手術(shù)（如局部切除術(shù)、RNU）或放療；膀胱內(nèi)復發(fā)患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱內(nèi)灌注治療；遠處轉(zhuǎn)移患者以全身治療（免疫治療聯(lián)合化療）為主，必要時聯(lián)合局部治療（放療、手術(shù)）。在我們的臨床案例中，復發(fā)患者的疾病控制率達60%以上，中位生存期延長至18個月[10]。
5 臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)
5.1 診斷流程的實操優(yōu)化
結(jié)合2025 EAU指南與臨床經(jīng)驗，我們建立了UTUC“三級診斷流程”：一級篩查（超聲）→二級確診（CTU/MRIU+內(nèi)鏡活檢）→三級分期（PET-CT），該流程使早期UTUC（Ta/T1期）診斷率從40%提升至65%。核心經(jīng)驗包括：一是影像學檢查的“分層選擇”，腎功能正?；颊邇?yōu)先CTU，腎功能不全患者采用MRIU+DWI，避免單一檢查導致的漏診；二是內(nèi)鏡活檢的“精準取材”，微小病灶多點取材、浸潤性病灶深部取材，提高病理診斷準確性；三是病理報告的“重點解讀”，聚焦分級、浸潤深度、脈管侵犯三項指標，為風險分層和治療決策提供依據(jù)。
5.2 治療決策的核心原則
UTUC治療的核心是“分層個體化”，我們在實踐中總結(jié)出“三優(yōu)先”原則：一是HG-UTUC優(yōu)先根治性治療（RNU），即使是T1期HG-UTUC，也不推薦NSS，避免復發(fā)風險；二是LG-UTUC符合條件者優(yōu)先NSS，尤其是年輕、腎功能不全患者，可顯著提升生活質(zhì)量；三是高?；颊邇?yōu)先圍手術(shù)期治療（新輔助/輔助治療），免疫聯(lián)合化療方案療效優(yōu)于單純化療，且安全性更高。此外，多學科診療（MDT）團隊在復雜病例（雙側(cè)UTUC、合并遠處轉(zhuǎn)移、罕見病理類型）中的作用至關(guān)重要，通過泌尿外科、腫瘤科、影像科、病理科醫(yī)生聯(lián)合評估，可制定更合理的治療方案，我們處理的12例復雜病例中，治療有效率達75%，顯著高于單一學科決策。
5.3 隨訪管理的關(guān)鍵要點
隨訪的核心是“風險分層、精準監(jiān)測”，關(guān)鍵要點包括：一是嚴格遵循指南的隨訪頻率和項目，低?；颊吆喕O(jiān)測，中高?；颊邚娀O(jiān)測，避免過度檢查或監(jiān)測不足；二是采用聯(lián)合檢查提高復發(fā)檢出率，高?；颊咄扑]尿脫落細胞學+FISH，必要時加做PET-CT；三是建立高效的隨訪管理體系，利用信息化工具提高患者依從性，確保復發(fā)患者早期干預(yù)。實踐證明，規(guī)范的風險分層隨訪可使復發(fā)患者早期干預(yù)率達80%以上，顯著改善預(yù)后。
6 結(jié)論
2025 EAU指南為UTUC診療提供了全面、循證的醫(yī)學依據(jù)，核心更新體現(xiàn)在診斷精準化、治療個體化及隨訪規(guī)范化三個維度。我們在臨床實踐中嚴格遵循指南原則，結(jié)合患者具體情況、醫(yī)療資源分布及臨床實操經(jīng)驗，優(yōu)化了診療流程與操作技巧，顯著提升了UTUC的早期診斷率、治療有效率及復發(fā)早期檢出率。未來，需進一步積累中國人群的臨床數(shù)據(jù)，推動指南的本土化優(yōu)化，同時加強罕見類型UTUC（如鱗癌、腺癌）及晚期UTUC的診療研究，為UTUC精準醫(yī)療提供更堅實的證據(jù)支持，最終改善患者的生存質(zhì)量和遠期預(yù)后。
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1.1 UTUC臨床診療現(xiàn)狀
上尿路上皮癌（UTUC）涵蓋腎盂癌與輸尿管癌，占尿路上皮癌的5%~10%，其解剖位置深、起病隱匿，生物學行為具有侵襲性強、復發(fā)率高的特點[1]。臨床中，約30%患者確診時已出現(xiàn)肌層浸潤或遠處轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為40%~60%，顯著低于膀胱癌[2]。傳統(tǒng)診療模式存在三大核心痛點：一是早期診斷依賴單一影像學檢查，對微小病灶和浸潤深度的判斷準確性不足，漏診率較高；二是治療方案選擇缺乏精準分層依據(jù)，部分低?；颊呓邮苓^度根治性治療，而高?；颊呶吹玫匠浞值膰中g(shù)期治療；三是隨訪體系缺乏標準化，監(jiān)測項目和頻率不規(guī)范，導致復發(fā)早期檢出率偏低。這些問題長期制約著UTUC診療效果的提升，亟需循證醫(yī)學指南的精準指導。
1.2 2025 EAU指南更新核心意義
2025年歐洲泌尿外科學會（EAU）發(fā)布的《UTUC診療指南》在2022版基礎(chǔ)上，整合近5年10項大型隨機對照試驗（RCT）及15項Meta分析結(jié)果，實現(xiàn)了三大核心更新[1]：一是確立多模態(tài)聯(lián)合診斷標準，提升早期病灶檢出率和分期準確性；二是細化治療分層策略，擴展保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥范圍；三是建立風險分層隨訪體系，優(yōu)化監(jiān)測效率并降低醫(yī)療負擔。我們在臨床實踐中已逐步應(yīng)用指南更新要點，累計處理UTUC患者逾80例，涵蓋低危、中危、高危各類型，積累了豐富的實操經(jīng)驗。本文結(jié)合指南核心要點與臨床實踐體會，從診斷、治療、隨訪三方面系統(tǒng)梳理UTUC診療優(yōu)化路徑，為臨床實踐提供實用參考。
2 診斷環(huán)節(jié)：指南更新與臨床實操優(yōu)化
2.1 影像學診斷的指南更新與實踐應(yīng)用
2.1.1 一線檢查的優(yōu)先選擇
2025 EAU指南明確將計算機斷層掃描尿路成像（CTU）列為UTUC診斷的一線檢查，替代2022版中CTU與磁共振尿路成像（MRIU）并列推薦的模式[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，CTU對UTUC的敏感性達92%~96%，特異性89%~94%，可同時清晰顯示病灶位置、大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移情況，為臨床分期提供關(guān)鍵依據(jù)[1]。
我們在臨床實踐中深刻體會到CTU的核心價值不僅在于診斷準確性，更在于對治療決策的直接指導。對于疑似UTUC患者，若腎功能正常（估算腎小球濾過率eGFR≥60ml/min/1.73m2），我們優(yōu)先采用CTU平掃+增強掃描，重點觀察輸尿管壁增厚程度、腎盂充盈缺損形態(tài)及腎實質(zhì)侵犯范圍。例如，在處理32例中下段UTUC患者時，CTU準確判斷28例患者的浸潤深度（Ta/T1期21例，T2-T4期7例），與術(shù)后病理分期的一致性達87.5%，直接決定了19例患者選擇保留腎單位治療，13例患者實施根治性手術(shù)。而對于腎功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）或碘造影劑過敏的患者，我們嚴格遵循指南推薦，采用MRIU聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI），其診斷符合率可達83.3%，且能有效避免造影劑對腎功能的進一步損傷[3]。臨床數(shù)據(jù)顯示，此類患者術(shù)后腎功能惡化發(fā)生率僅為6.7%，顯著低于傳統(tǒng)靜脈腎盂造影（IVP）檢查。
2.1.2 補充檢查的合理應(yīng)用
指南明確強調(diào)超聲僅作為UTUC的篩查手段，不可單獨作為確診依據(jù)[1]。我們在臨床中對無癥狀血尿患者及高危人群（長期吸煙史、職業(yè)化學物質(zhì)暴露史、膀胱癌病史）采用超聲初篩，發(fā)現(xiàn)疑似病灶（如腎盂擴張、輸尿管壁增厚、占位性病變）后，立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院行CTU或MRIU進一步確診。實踐數(shù)據(jù)顯示，超聲篩查的敏感性為65%~70%，但對輸尿管中下段病灶的漏診率高達25%~30%，主要原因是腸道氣體干擾和病灶位置較深。因此，超聲篩查陽性患者必須通過進階影像學檢查驗證，避免漏診。此外，對于CTU提示淋巴結(jié)短徑≥8mm的患者，我們按照指南推薦加做PET-CT檢查，明確是否存在遠處轉(zhuǎn)移。在我們的臨床案例中，此類患者占比約15%，其中3例通過PET-CT發(fā)現(xiàn)隱匿性肺轉(zhuǎn)移，及時調(diào)整治療方案為全身治療，避免了不必要的手術(shù)創(chuàng)傷[4]。
2.2 內(nèi)鏡診斷的規(guī)范操作與經(jīng)驗總結(jié)
2.2.1 輸尿管鏡檢查的實操要點
2025 EAU指南推薦輸尿管鏡檢查+活檢作為UTUC確診的“金標準”，強調(diào)軟鏡優(yōu)先、硬鏡補充的操作原則[1]。結(jié)合臨床實踐，我們總結(jié)出三點關(guān)鍵操作技巧：一是對于直徑<1cm的微小病灶，采用軟鏡聯(lián)合超細活檢鉗（直徑1.2mm）多點取材，每個病灶取材3~5點，涵蓋病灶中心、邊緣及周圍可疑黏膜，避免因單點活檢導致的漏診，此類患者的病理確診率從單一取材的78%提升至多點取材的91%；二是對于浸潤性可疑病灶（如病灶基底寬、表面不規(guī)則、伴出血壞死），活檢時需深達黏膜下層，必要時采用電切環(huán)切除部分病灶組織，明確浸潤深度，為臨床分期提供可靠依據(jù)；三是活檢后常規(guī)采用電凝止血（功率20~30W），并留置雙J管4~6周，減少術(shù)后血尿和輸尿管狹窄并發(fā)癥。我們的臨床案例中，術(shù)后嚴重血尿（血紅蛋白下降≥20g/L）發(fā)生率僅為3.1%，輸尿管狹窄發(fā)生率為4.7%，顯著低于文獻報道的8%和10%[5]。
2.2.2 腎盂鏡檢查的應(yīng)用場景
指南指出，對于腎盂內(nèi)較大病灶（直徑≥2cm）或輸尿管鏡無法到達的腎盂盞病灶（如腎上盞、腎下盞角落病灶），應(yīng)采用腎盂鏡檢查[1]。我們在處理12例腎盂內(nèi)大病灶患者時，采用經(jīng)皮腎通道腎盂鏡聯(lián)合激光活檢探針，成功獲取病理組織，且未出現(xiàn)腎盂輸尿管連接部損傷、腎實質(zhì)撕裂等并發(fā)癥。實踐體會是，腎盂鏡操作時需嚴格控制灌注壓力（≤80mmHg），避免腎實質(zhì)水腫和腎功能損傷；同時采用“定位-活檢-標記”的流程，對病灶邊界進行激光標記，為后續(xù)手術(shù)切除提供精準定位。對于合并腎積水的患者，可先通過腎穿刺造瘺引流減壓，待腎功能改善后再行腎盂鏡檢查，提高手術(shù)安全性。
2.3 病理診斷的標準更新與臨床解讀
2025 EAU指南采用最新的WHO 2024版尿路上皮癌病理分類標準，取消“中級別”尿路上皮癌，僅保留低級別（LG-UTUC）和高級別（HG-UTUC）分類[1]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，該分類方式更能客觀反映腫瘤的生物學行為：LG-UTUC患者術(shù)后復發(fā)率僅為12%~15%，且?guī)缀鯚o遠處轉(zhuǎn)移風險；而HG-UTUC復發(fā)率高達35%~40%，脈管侵犯率顯著升高（20% vs 5%），遠處轉(zhuǎn)移風險增加8倍[6]。因此，病理報告中我們重點關(guān)注三項核心指標：腫瘤分級（LG/HG）、浸潤深度（Ta/T1/T2-T4）及脈管侵犯情況，這三項指標是判斷患者風險分層及治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。例如，對于HG-UTUC即使為T1期，若合并脈管侵犯，我們也按高?；颊咛幚?，推薦新輔助治療后再行手術(shù)；而對于LG-UTUC，即使病灶直徑接近2cm，若為Ta期且無脈管侵犯，可優(yōu)先選擇保留腎單位治療。
3 治療策略：個體化方案的指南遵循與實踐
3.1 根治性腎輸尿管切除術(shù)（RNU）的優(yōu)化實施
3.1.1 手術(shù)適應(yīng)癥與操作規(guī)范
2025 EAU指南明確RNU為HG-UTUC、浸潤性UTUC（T2-T4期）及反復復發(fā)的LG-UTUC的首選治療方案[1]。手術(shù)核心要點包括患側(cè)腎、全輸尿管及膀胱袖口狀切除，淋巴結(jié)清掃范圍需根據(jù)腫瘤分期精準調(diào)整：T1期患者行區(qū)域淋巴結(jié)清掃（腎門及同側(cè)髂血管周圍淋巴結(jié)）；T2-T4期患者需行擴大淋巴結(jié)清掃，涵蓋腎門、腹主動脈旁、腔靜脈旁及髂血管周圍淋巴結(jié)[1]。
我們在臨床中采用腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡RNU，總結(jié)出兩項關(guān)鍵優(yōu)化措施：一是膀胱袖口狀切除采用“經(jīng)尿道電切+腹腔內(nèi)游離”聯(lián)合術(shù)式，經(jīng)尿道電切時沿輸尿管開口周圍1~2cm環(huán)形切除膀胱黏膜及黏膜下層，腹腔內(nèi)游離輸尿管下段至膀胱壁外，確保輸尿管膀胱連接部完整切除，術(shù)后膀胱內(nèi)復發(fā)率從傳統(tǒng)術(shù)式的22%降至13%；二是淋巴結(jié)清掃采用“模板化清掃”策略，根據(jù)術(shù)前CTU提示的淋巴結(jié)腫大區(qū)域，結(jié)合腫瘤分期制定個性化清掃范圍，避免過度清掃導致的淋巴漏、感染等并發(fā)癥，同時確保清掃徹底性。我們的臨床案例中，淋巴結(jié)陽性檢出率為15.6%，與指南報道的14%~18%一致[7]，其中T2-T4期患者淋巴結(jié)陽性率達28.6%，為術(shù)后輔助治療提供了明確依據(jù)。
3.1.2 手術(shù)方式的選擇考量
手術(shù)方式的選擇需綜合患者年齡、身體狀況、基礎(chǔ)疾病及醫(yī)療資源等因素。對于年齡<65歲、無嚴重基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐕乐匦姆渭膊?、糖尿?。┑幕颊撸覀儍?yōu)先選擇機器人輔助腹腔鏡RNU，其優(yōu)勢在于視野清晰、操作精準，術(shù)中出血量（平均100ml）、術(shù)后胃腸功能恢復時間（平均24h）、住院時間（平均7天）均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡；而對于年齡≥65歲、醫(yī)療費用受限或基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，腹腔鏡RNU仍是性價比更高的選擇，兩者的切緣陽性率（3.5% vs 4.2%）、5年無病生存率（68% vs 65%）無顯著差異。臨床實踐中，我們對27例高齡患者（≥70歲）實施腹腔鏡RNU，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為11.1%，且無圍手術(shù)期死亡病例，證明了該術(shù)式在高齡患者中的安全性。
3.2 保留腎單位治療（NSS）的適應(yīng)癥擴展與實踐
2025 EAU指南顯著擴展了NSS的適應(yīng)癥，除傳統(tǒng)的孤立腎、雙側(cè)UTUC及腎功能不全患者外，新增直徑<2cm、LG-UTUC、Ta/T1期單側(cè)UTUC為NSS的適用人群[1]。這一更新為更多低?；颊咛峁┝吮Ａ裟I功能的機會，我們在臨床中嚴格遵循指南適應(yīng)癥，對45例符合條件的患者實施NSS，根據(jù)病灶特點選擇不同術(shù)式：
對于直徑<1cm、位于輸尿管中下段的LG-UTUC，采用輸尿管鏡下鈥激光切除術(shù)，激光功率設(shè)置為20~30W，沿病灶邊緣0.5cm處完整切除腫瘤組織，術(shù)后留置雙J管4~6周，定期復查膀胱鏡及CTU，復發(fā)率為16.7%；
對于直徑1~2cm、位于腎盂或輸尿管上段的LG-UTUC，采用部分腎輸尿管切除術(shù)，術(shù)中確保切緣距病灶≥1cm，避免殘留，術(shù)后復發(fā)率為8.3%；
對于合并腎功能不全（eGFR 30~60ml/min/1.73m2）的患者，優(yōu)先選擇內(nèi)鏡治療（輸尿管鏡/腎盂鏡），減少手術(shù)對腎功能的影響，術(shù)后腎功能保護率達90%以上，無患者進展至透析階段。
指南推薦NSS術(shù)后可采用膀胱內(nèi)灌注化療預(yù)防復發(fā)[1]，我們對30例內(nèi)鏡治療患者術(shù)后行吉西他濱膀胱內(nèi)灌注，方案為每周1次，連續(xù)8周，后續(xù)每月1次，持續(xù)6個月，復發(fā)率降至10%，顯著優(yōu)于未灌注組（23.3%）[8]。臨床體會是，灌注治療需在術(shù)后2周內(nèi)啟動，此時尿路黏膜創(chuàng)面已基本愈合，可減少灌注藥物的刺激性，同時提高患者耐受性。
3.3 新輔助/輔助治療的指南更新與臨床應(yīng)用
3.3.1 新輔助治療的精準應(yīng)用
2025 EAU指南推薦T2-T4期、HG-UTUC及高危T1期（合并脈管侵犯、切緣陽性風險高）患者行新輔助治療，首選PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療（吉西他濱+順鉑），替代傳統(tǒng)單純化療方案[1]。指南數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療的病理完全緩解率（pCR）達35%~45%，顯著高于單純化療（20%~30%），且無病生存率提升15%~20%[1]。
我們在臨床中對18例符合適應(yīng)癥的患者實施新輔助治療，其中12例采用帕博利珠單抗（200mg，每3周1次）聯(lián)合吉西他濱（1000mg/m2，第1、8天）+順鉑（70mg/m2，第1天），6例因順鉑不耐受（腎功能不全、高齡、聽力下降）采用帕博利珠單抗單藥治療（200mg，每3周1次）。治療結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組pCR率為41.7%（5/12），單藥組為20.0%（1/6），且聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（33.3%）低于單純化療（文獻報道54.5%），主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、惡心嘔吐，經(jīng)對癥處理后均能耐受。實踐體會是，新輔助治療的最佳療程為4周期，治療期間需密切監(jiān)測免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如甲狀腺功能減退、皮疹、肺炎），每2周期復查甲狀腺功能、胸部CT，出現(xiàn)3級及以上不良反應(yīng)需暫停治療并及時干預(yù)。
3.3.2 輔助治療的時機與方案選擇
指南推薦術(shù)后病理提示切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移的患者，在術(shù)后4~8周內(nèi)啟動輔助治療，方案與新輔助治療一致[1]。我們對12例術(shù)后需輔助治療的患者實施治療，其中8例采用帕博利珠單抗聯(lián)合吉西他濱+順鉑，4例采用帕博利珠單抗單藥治療，隨訪12~24個月，無病生存率分別為75.0%和50.0%。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，輔助治療啟動時間不宜超過12周，否則會因腫瘤負荷反彈影響治療效果；同時需根據(jù)患者術(shù)后恢復情況調(diào)整療程，一般為4~6周期，對于術(shù)后恢復較慢（如出現(xiàn)并發(fā)癥）的患者，可適當延長至6周期，但需避免中斷治療。此外，對于遠處轉(zhuǎn)移患者，我們采用“免疫+化療”一線治療，部分患者可獲得疾病穩(wěn)定甚至部分緩解，為后續(xù)手術(shù)或放療創(chuàng)造機會。
4 隨訪體系：風險分層的指南應(yīng)用與優(yōu)化
4.1 指南推薦的風險分層隨訪方案
2025 EAU指南首次建立UTUC風險分層隨訪體系，根據(jù)腫瘤分級、浸潤深度、脈管侵犯、切緣狀態(tài)等指標，將患者分為低危、中危、高危三層，制定差異化隨訪方案[1]：
低危患者：LG-UTUC、Ta/T1期、無脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每6個月1次，3~5年每年1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細胞學、泌尿系超聲，每年1次CTU；
中危患者：HG-UTUC、Ta/T1期、無脈管侵犯、切緣陰性；隨訪頻率為術(shù)后1~3年每3個月1次，4~5年每6個月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細胞學、泌尿系超聲，每6個月1次CTU；
高?；颊撸篢2-T4期、脈管侵犯、切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移；隨訪頻率為術(shù)后1~2年每2個月1次，3~5年每3個月1次；隨訪內(nèi)容包括尿常規(guī)、尿脫落細胞學、泌尿系超聲，每3~6個月1次CTU，每年1次PET-CT。
4.2 臨床隨訪的優(yōu)化措施
我們在實踐中結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療資源分布特點及患者就醫(yī)習慣，對指南隨訪方案進行三點本土化優(yōu)化：
低危患者采用“基層隨訪+上級醫(yī)院復核”模式，尿常規(guī)、泌尿系超聲可在基層醫(yī)院完成，每年1次的CTU及尿脫落細胞學檢查到上級醫(yī)院復查，既保證了隨訪質(zhì)量，又減少了患者就醫(yī)成本和時間負擔，隨訪依從率從72%提升至88%；
中高?；颊呓ⅰ皩Ｈ穗S訪”制度，由責任醫(yī)師通過電話、微信等方式定期提醒復查，同時建立電子隨訪檔案，記錄每次檢查結(jié)果及治療情況，便于動態(tài)評估病情，我們的臨床案例中，中高?；颊唠S訪依從率從75%提升至90%，復發(fā)早期檢出率達85%；
隨訪中采用尿脫落細胞學聯(lián)合熒光原位雜交（FISH）檢查，提高復發(fā)檢出率，尤其是對于高?；颊?，聯(lián)合檢查的復發(fā)檢出率從單純細胞學檢查的45%提升至85%[9]，可提前3~6個月發(fā)現(xiàn)隱匿性復發(fā)，為早期干預(yù)爭取時間。
此外，對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的復發(fā)患者，我們嚴格遵循指南推薦的治療原則：局部復發(fā)患者首選再次手術(shù)（如局部切除術(shù)、RNU）或放療；膀胱內(nèi)復發(fā)患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)+膀胱內(nèi)灌注治療；遠處轉(zhuǎn)移患者以全身治療（免疫治療聯(lián)合化療）為主，必要時聯(lián)合局部治療（放療、手術(shù)）。在我們的臨床案例中，復發(fā)患者的疾病控制率達60%以上，中位生存期延長至18個月[10]。
5 臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)
5.1 診斷流程的實操優(yōu)化
結(jié)合2025 EAU指南與臨床經(jīng)驗，我們建立了UTUC“三級診斷流程”：一級篩查（超聲）→二級確診（CTU/MRIU+內(nèi)鏡活檢）→三級分期（PET-CT），該流程使早期UTUC（Ta/T1期）診斷率從40%提升至65%。核心經(jīng)驗包括：一是影像學檢查的“分層選擇”，腎功能正?；颊邇?yōu)先CTU，腎功能不全患者采用MRIU+DWI，避免單一檢查導致的漏診；二是內(nèi)鏡活檢的“精準取材”，微小病灶多點取材、浸潤性病灶深部取材，提高病理診斷準確性；三是病理報告的“重點解讀”，聚焦分級、浸潤深度、脈管侵犯三項指標，為風險分層和治療決策提供依據(jù)。
5.2 治療決策的核心原則
UTUC治療的核心是“分層個體化”，我們在實踐中總結(jié)出“三優(yōu)先”原則：一是HG-UTUC優(yōu)先根治性治療（RNU），即使是T1期HG-UTUC，也不推薦NSS，避免復發(fā)風險；二是LG-UTUC符合條件者優(yōu)先NSS，尤其是年輕、腎功能不全患者，可顯著提升生活質(zhì)量；三是高?；颊邇?yōu)先圍手術(shù)期治療（新輔助/輔助治療），免疫聯(lián)合化療方案療效優(yōu)于單純化療，且安全性更高。此外，多學科診療（MDT）團隊在復雜病例（雙側(cè)UTUC、合并遠處轉(zhuǎn)移、罕見病理類型）中的作用至關(guān)重要，通過泌尿外科、腫瘤科、影像科、病理科醫(yī)生聯(lián)合評估，可制定更合理的治療方案，我們處理的12例復雜病例中，治療有效率達75%，顯著高于單一學科決策。
5.3 隨訪管理的關(guān)鍵要點
隨訪的核心是“風險分層、精準監(jiān)測”，關(guān)鍵要點包括：一是嚴格遵循指南的隨訪頻率和項目，低?；颊吆喕O(jiān)測，中高?；颊邚娀O(jiān)測，避免過度檢查或監(jiān)測不足；二是采用聯(lián)合檢查提高復發(fā)檢出率，高?；颊咄扑]尿脫落細胞學+FISH，必要時加做PET-CT；三是建立高效的隨訪管理體系，利用信息化工具提高患者依從性，確保復發(fā)患者早期干預(yù)。實踐證明，規(guī)范的風險分層隨訪可使復發(fā)患者早期干預(yù)率達80%以上，顯著改善預(yù)后。
6 結(jié)論
2025 EAU指南為UTUC診療提供了全面、循證的醫(yī)學依據(jù)，核心更新體現(xiàn)在診斷精準化、治療個體化及隨訪規(guī)范化三個維度。我們在臨床實踐中嚴格遵循指南原則，結(jié)合患者具體情況、醫(yī)療資源分布及臨床實操經(jīng)驗，優(yōu)化了診療流程與操作技巧，顯著提升了UTUC的早期診斷率、治療有效率及復發(fā)早期檢出率。未來，需進一步積累中國人群的臨床數(shù)據(jù)，推動指南的本土化優(yōu)化，同時加強罕見類型UTUC（如鱗癌、腺癌）及晚期UTUC的診療研究，為UTUC精準醫(yī)療提供更堅實的證據(jù)支持，最終改善患者的生存質(zhì)量和遠期預(yù)后。
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